formularioq

No. de queja

Fecha de presentación de la queja

DATOS DEL CLIENTE

Nombre de la Organización (o Empresa)

(*) Nombre de la persona que presenta
la queja

No. de cédula, DPI o No. de Pasaporte

Nombre de la persona a contactar
(si es diferente)

Teléfono(s)

(*) Correo electrónico

Direccion física

TIPO DE QUEJA

¿La queja es con relación a un producto o
servicio de la Compañía?

ProductoServicio

Especificar:

DESCRIPCIÓN DEL PRODUCTO O SERVICIO

No. póliza

No. de reclamo (si aplica)

Descripción del producto o servicio

INCONVENIENTE ENCONTRADO

Fecha de inconveniente

Descripción del inconveniente

Sugerencia propuesta por el cliente

ARCHIVOS ADJUNTOS

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Lista de documentos adjuntos (si aplica)